À retourner à : Association Clubhouse France 43 rue du Télégraphe 75020 Paris

ou par e-mail : eabecassis@clubhousefrance.org

BULLETIN D INSCRIPTION 2019

Date, signature du responsable et cachet de l établissement >

OBLIGATOIRE Vous déclarez avoir pris connaissance et accepté

les présentes conditions générales de ventes. La signature de l inscription

vaut donc acceptation de celles-ci.

PARTICIPANT

M. Mme Nom ......................................................................... Prénom ............................................................................... Fonction ......................................................................................................................................................................................................... Email ................................................................................................................................................................................................................ Formation choisie .................................................................................................................................... Date ........../........../............

Paris Lyon Bordeaux Prix ....................................................................................................................................................................................................................

ENTREPRISE

Raison sociale : ............................................................................ Secteur d activité : ................................................................... Adresse : ......................................................................................................................................................................................................... Code postal : ...................................... Ville : ...................................................................... Pays : ....................................................... Téléphone : ...................................................................................... Fax : ................................................................................................. Nom du DRH : ................................................................................. Tél. : ................................................................................................. Email : .............................................................................................................................................................................................................. Nom du Resp. Formation : ....................................................... Tél. : ................................................................................................. Email ................................................................................................................................................................................................................ Nom de la personne qui assure le suivi administratif : ........................................................................................................ Adresse : ......................................................................................................................................................................................................... Code postal : ...................................... Ville : ...................................................................... Pays : ....................................................... Téléphone : ............................................................................ Email : ......................................................................................................

FACTURATION (si différente de l adresse de l établissement)

Raison sociale : ........................................................................................................................................................................................... Adresse : ......................................................................................................................................................................................................... Code postal : ...................................... Ville : ...................................................................... Pays : .......................................................

Règlement : je règle la totalité de la formation

Enregistrement DATADOCK n ° 11 75 55096 75